Толчкообразная пальпациия

Пальпация – метод непосредственного исследования пациента, при котором на основании ощущений, получаемых при ощупывании тканей и органов, делают заключение об их физических свойствах, взаимном расположении и отдельных функциях (перистальтика, пульсация и др.), а также выявляют опухоли и другие патологические образования.

  Среди вариантов пальпации обычно выделяют поверхностную и глубокую, хотя глубина пальпации является особенностью многих вариантов. Совсем забыта толчкообразная пальпация, дающая много полезной информации, и которую известный российский врач Владимир Михайлович Керниг (1840-1917) всегда использовал при исследовании живота.

Керниг В.М. (рис.1) - российский терапевт, один из организаторов высшего женского медицинского образования в России. В 1890-1911 - главный врач Обуховской больницы в Петербурге. Описал характерный для менингита признак, а также острый перикардит после тяжелых приступов стенокардии (1904) и дал объяснение патогенеза этой болезни, положив начало учению об инфаркте миокарда.

Рис.1. В.М.Керниг

  Толчкообразная пальпация

  Задачи:

  1. нахождение в брюшной полости увеличенных органов (печени, селезенки, почек), опухолей и кист, а также больших лимфатических узлов,

  2. определение границ исследуемого органа и расстояния от передней брюшной стенки до его поверхности,

  3. определение свойств пальпируемых органов или других образований,

  4. выявление баллотирования некоторых органов и образований (надколенника, почки, головки плода и др.).

  Некоторые особенности техники толчкообразной пальпации живота зависят от расположения исследуемого органа и степени сопротивления брюшной стенки.

  1) При мягкой брюшной стенке и небольшой глубине расположения исследуемого органа применяется поверхностная толчкообразная пальпация. Врач кладет кисть правой руки со слегка согнутыми пальцами на живот пациента (концевая фаланга среднего пальца перпендикулярна поверхности тела) и делает толчки кончиками II-IV пальцев путем резких сгибаний в пястно-фаланговых суставах (рис.2а). После каждого толчка пальцы немедленно возвращаются в исходное положение, но не отрываются от кожи больного.

  2) При глубокой пальпации кисть правой руки согнута в основном в пястно-фаланговых суставах, средняя и ногтевая фаланги II-IV пальцев находятся почти на одной линии, перпендикулярной брюшной стенке (рис.2б). Движения во время толчков проводятся в лучезапястном суставе.

  3) Если брюшная стенка резистентна (асцит, метеоризм, жир), для глубокой пальпации кисть сгибают в пястно-фаланговых суставах, оставляя пальцы по возможности прямыми (рис.2в). Во время толчков рука может двигаться не только в лучезапястном суставе, но и в локтевом и даже в плечевом.

Рис.2. Исходное положение пальцев при толчкообразной пальпации:

  а – при поверхностной,

  б – при глубокой,

  в – при общей резистентности живота.

  На схемах пунктиром указано положение пальцев, всей кисти и предплечья (в) после толчка.

  Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в каждом конкретном случае, при этом сила толчков зависит от степени сопротивления брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием между брюшной стенки и пальпируемым органом (опухолью).

  При толчкообразной пальпации концы пальпирующих пальцев обычно плотно прижаты друг к другу, однако известно, что В.П.Образцов, определяя большую кривизну желудка, делал толчки всеми пятью слегка расставленными пальцами.

  В целом, техника толчкообразной пальпации состоит из следующих элементов:

  1. установка руки в исходную позицию,

  2. толчок,

  3. немедленное возвращение пальцев в исходную позицию (лучше делать два толчка, каждый раз возвращая руку в исходное положение),

  4. перенос руки в новую позицию.

 Толчкообразная пальпация может быть ориентировочной и топографической.

Поверхностная ориентировочная толчкообразная пальпация используется как дополнение к обычной ориентировочной пальпации при обнаружении местной резистентности – толчкообразной пальпацией она выявляется более четко.

Глубокая ориентировочная толчкообразная пальпация проводится в том случае, когда после более глубокой ориентировочной пальпации у лиц с большим объемом брюшной полости предполагается наличие опухоли или увеличенного органа, значительно удаленного от передней брюшной стенки.

Топографическая толчкообразная пальпация проводится с целью определения границ органов или опухолей.

Техника ее обычная. Для описания всего процесса необходимо ввести специальные термины.

Направление пальпации. При определении границ органа направление пальпации обычно перпендикулярно, а линия пальцев параллельна предполагаемой границе. Но направление может быть и по стандартным топографическим линиям.

Шаг пальпации – это расстояние, на которое переносится рука в новую позицию после двух толчков. Шаг пальпации обычно составляет 0,5-2 см. У края органа он должен быть минимальным, чтобы обеспечить достаточную точность определения границы.

  Симптомы, которые можно выявить толчкообразной пальпацией.

  Местная пассивная резистентность, обусловленная плотным органом, лежащим непосредственно под брюшной стенкой, выявляется уже при обычной ориентировочной пальпации, но она более отчетлива при толчкообразной, которую начинают издалека и проводят в направлении зоны выявленной или подозреваемой резистентности. Вне ее пальцы легко погружаются в живот, почти не встречая сопротивления (рис.3а). Как только пальцы окажутся над органом, они ощущают резко возросшее сопротивление при толчке, но, соскальзывая с него, все-таки довольно легко погружаются в живот (рис.3б). Если продолжать толчки над органом дальше от его границы, то пальцы уже практически не погружаются в живот, ощущая резкое сопротивление. Они только деформируют подкожный жир (рис.3в). Сила толчков не должна быть чрезмерной, иначе, делая толчки, можно углубить пальцы вместе с подлежащим органом, если он подвижен.

По локализации местной резистентности чаще всего можно судить об увеличении печени или селезенки. Однако резистентность может определяться и над желудком при стенозе привратника и над переполненным мочевым пузырем. Когда резистентность определяется в областях живота, где не бывает увеличенных органов, надо думать об опухоли или кисте.

  Соскальзывание с края плотного органа.

  Во время толчка над краем увеличенного органа (печени или селезенки) пальцы слегка упираются в его край, но затем соскальзывают с него. Это соскальзывание более отчетливо ощущается при дряблой брюшной стенке (рис.3б).

Симптом удара.

Если орган или опухоль, напряженная киста или конгломерат лимфоузлов не касаются передней брюшной стенки, а находятся на некотором расстоянии от нее, пальпирующие пальцы легко погружаются в живот, но затем ударяются о плотное образование. За время, прошедшее от толчка до удара, из пространства между передней брюшной стенкой и этим образованием выскальзывают петли кишок (рис.4) или растекается в стороны асцитическая жидкость (см. рис.9 а,б).

Рис.3.

а - толчкообразная пальпация вне зоны резистентности. Из исходного положения пальцы легко погружаются в живот, петли тонких кишок свободно раздвигаются.

б - толчкообразная пальпация над краем увеличенной печени. При толчке пальцы ударяются о край печени и тут же соскальзывают с него.

в - толчкообразная пальпация над увеличенной печенью. При толчках пальцы, испытывая выраженное сопротивление, не углубляются в живот, а лишь деформируют подкожный жир.

  Шум плеска от сотрясения.

  Способ  исследования  посредством  сотрясения  (succussio)  тела  или  отдельных его частей для выявления одновременного наличия жидкости и газа в полостях называется суккуссией. Шум плеска легко можно вызвать толчкообразной пальпацией желудка, если в нем находится большой объем жидкости и газа (см.рис.5а). Шум плеска от сотрясения имеет диагностическое значение, если он легко вызывается натощак или спустя 5-6 часов после еды (стеноз привратника, гастроптоз, гастросуккорея). Наоборот, невозможность вызвать его через час после приема стакана жидкости свидетельствует об ускоренной эвакуации. Метод не может быть использован для нахождения большой кривизны желудка, т.к. шум плеска от сотрясения вызывается также толчками в областях живота, расположенных далеко от желудка, о чем предупреждал еще В.П.Образцов (см.рис.4).

Рис.4. Глубокая толчкообразная пальпация. Симптом удара: 

а – исходное положение,

б – удар пальцев о забрюшинную опухоль, при достаточном количестве жидкости и воздуха в желудке может быть плеск, слышимый на расстоянии.

  Симптом влажного шлепка (рис.5б) используется для нахождения большой кривизны желудка, а также для диагностики опухолей, находящихся за ним (рис.6).

Если наклонить голову в сторону, расслабить мышцы щёк и тремя пальцами делать толчки по расположенной внизу щеке можно услышать звук влажного шлепка, образующийся от удара слизистой щеки о дёсны и зубы.

  Подобный, но более низкий звук получается при ударении передней стенки желудка о заднюю в положении пациента на спине. Исследование проводится натощак. Чтобы между передней и задней стенками желудка был воздушный промежуток используются два приёма: 1) больного просят сделать вдох животом, 2) ребром ладони левой руки надавливают на грудину выше мечевидного отростка. Всё это способствует переходу газа из пузыря в тело желудка и приподнимает переднюю стенку желудка. Правой рукой проводят толчкообразную пальпацию от мечевидного отростка по направлению к пупку. Звук влажного шлепка рот толчкообразной пальпации (В.П.Образцов называл его шумом плеска от удара) исчезает примерно на уровне большой кривизны желудка.

  Если звук влажного шлепка не появляется вообще, пациенту дают выпить две ложки воды и повторяют исследование. Рекомендация выпивать стакан воды ошибочна, при таком объёме жидкости в желудке можно получить шум плеска от сотрясения, который возникает при толчках вне проекции желудка.

Рис.5. Толчкообразная пальпация желудка:

а – шум плеска от сотрясения, сотрясение желудка при толчке вызывает плеск находящейся в нем жидкости,

б – симптом влажного шлепка, или шум «плеска от удара» (по В.П.Образцову) – передняя стенка желудка во время толчка ударяется о поверхность жидкости, находящейся на его задней стене.

Рис.6.

а - большой опухолевый узел у больной с агрессивной лимфомой, расположенный рядом с поджелудочной железой, при ориентировочной и поверхностной скользящей пальпации воспринимается как узел в печени; но тимпанический перкуторный звук над ним и положительный симптом влажного шлепка свидетельствуют о его расположении позади желудка.

б - конгломерат забрюшинных лимфоузлов легко пальпируется ниже края печени, который трудно ощутить при диафрагмально-инспираторной пальпации, т.к. он практически неподвижен. Определение симптома влажного шлепка над пальпируемым образованием дает уверенность в его забрюшинном расположении.

Баллотирование.

  Баллотированием называют перемещение плотных органов или опухолевых образований в полостях, заполненных жидкостью, или в других средах значительно менее плотных, чем исследуемое тело. Можно вызвать баллотирование надколенника при выпоте в коленный сустав, печени и подвижных опухолей в брюшной полости при асците, головки плода в матке при тазовом предлежании, а также увеличенных или опущенных почек. Баллотирование выявляется толчкообразной пальпацией, в этом случае ее часто называют баллотирующей.

Баллотирование почек, одновременное баллотирование печени и почки (рис.7), селезенки и почки (рис.8) выявляются бимануальной толчкообразной пальпацией. Легкое смещение почки в переднезаднем направлении возможно потому, что она располагается в рыхлой клетчатке, окруженной капсулой Героты.

  Так же двумя руками, расположенными по обе стороны матки, можно вызвать баллотирование головки плода в околоплодных водах при тазовом предлежании. Пальцами одной руки врач делает толчок, который через брюшную стенку и стенку матки достигает головки плода. Головка перемещается и ударяется о противоположную стенку матки. Этот удар ощущается пальцами второй руки, которая неподвижно находится на противоположной стороне живота. После удара головка может сместиться обратно настолько, что пальцы руки, толкнувшие ее, также ощутят удар.

Не исключена возможность баллотирования в асцитической жидкости подвижных опухолей кишок, сальника, брыжейки, яичников. В зависимости от локализации и размеров опухоли пальпация может проводиться одной или двумя руками.

Рис.7.

Слева – увеличенная печень и опущенная правая почка при бимануальной пальпации баллотируют одновременно, толчки левой рукой, находящейся под латеральной частью правой поясничной области (кнаружи от мышцы, выпрямляющей позвоночник), передаются на правую руку, лежащую на печени. А толчки правой рукой через печень и почку, передаются на левую руку.

Справа – одновременное баллотирование селезёнки и левой почки. Механизм тот же.

О - опухоль. Л - лимфома.

  Симптом «плавающей льдины» определяется у больных с циррозом печени при существенно увеличенной печени и наличии асцита (рис.8).

Рис.8. Симптом «плавающей льдины»: а – исходное положение руки, б – удар о поверхность печени после толчка, жидкость растекается из пространства между брюшной стенкой и печенью, в – рука остается в прежнем положении (позиция б), печень уходит вглубь брюшной полости, г – печень возвращается в исходное положение и ударяется о пальпирующие пальцы.

  Определение расстояния от передней брюшной стенки до пальпируемого в животе плотного образования производится двумя руками (рис.9). Левая кисть плашмя кладется на живот, чтобы ее пальцы были рядом с пальцами правой кисти, находящейся в исходном положении. Делая толчки и ощущая удар пальцев об исследуемый орган, врач замечает, как смещаются пальцы пальпирующей правой руки относительно левой, напр., до середины второй фаланги или до проксимального межфалангового сустава указательного пальца правой руки. Это расстояние измеряется линейкой, оно определяет глубину пальпации, которая и равна расстоянию от передней брюшной стенки до исследуемого органа.

Рис.9. Схема определения расстояния от передней брюшной стенки до поверхности селезенки. Объяснение в тексте. Глубина пальпации 3,5 см.

  Наиболее частые ошибки начинающих осваивать толчкообразную пальпацию:

• удары по передней брюшной стенке с некоторого расстояния, а не толчки,
• движение кончиков пальцев не перпендикулярно брюшной стенке, а под острым углом,
• неадекватно сильные толчки,
• несоблюдение техники – рука после толчка не возвращается в исходное положение, а остается в глубине живота, такая техника будет правильной лишь при выявлении симптома «плавающей льдины».

  Предостережение. У больных с толстым слоем рыхлого подкожного жира на животе, а также у пациентов с дряблой брюшной стенкой при определении большой кривизны желудка методом толчкообразной пальпации ладонь может ударяться о кожу живота, что сопровождается звуком шлепка. Он может напоминать влажный шлепок, обусловленный соударением слизистых оболочек передней и задней стенок желудка. Ощущение удара ладони о кожу должно предостеречь от ошибки. Для окончательного исключения сомнений надо повторить пальпацию прямыми пальцами (как на рис.2в). Глубокое погружение кончиков пальцев в данном случае не свидетельствует о большой глубине пальпации.