Вторник, 24.12.2024, 02:57
Приветствую Вас Гість | Регистрация | Вход

Asclepius

Каталог файлов

Главная » Файлы » Мои файлы

Перкуссия сердца
17.10.2011, 08:53

Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка.

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходима значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкуторного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о размерах.

Однако следует отметить, что если орган лежит поверхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ участка сердца, не прикрытого легкими, необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают   общие  и частные правила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние больного) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкуссией — пальцем по пальцу. Однако границы сердца можно определить и непосредственной перкуссией по Образцову. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навыков). Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.


При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Определение границ относительной тупости сердца
Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:
а — предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);
б, в, г — определение соответственно правой, левой и верхней границ;
д — размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой - 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Нормальная, митральная и аортальная конфигурации сердца
Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Для определения границ абсолютной тупости сердца следует пользоваться тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолютно тупого звука. Сначала определяют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии (рис. 41, а, б).

Границы относительной, абсолютной тупости сердца и определение границ последней
Рис. 41. Границы относительной (а), абсолютной (б) тупости сердца и определение границ последней (в).

Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре абсолютной тупости (рис. 41, в), а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить тишайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе виде. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируемому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется передней поверхностью правого желудочка.

Изменение площади абсолютной тупости сердца как в сторону увеличения, так и уменьшения зависит от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния диафрагмы и от величины сердца. Например, уменьшение площади абсолютной тупости сердца отмечается при низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе, накоплении воздуха в околосердечной сумке, приступе бронхиальной астмы и др. Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании или при воспалительном уплотнении передних краев легких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения, при экссудативном перикардите. В случае значительного накопления экссудата в плевральной полости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда абсолютная тупость обусловливается самим сердцем и принимает форму трапеции.

Границы относительной и абсолютной перкуторной тупости при экссудативном перикардите
Рис. 42. Границы относительной (а) и абсолютной (б) перкуторной тупости при экссудативном перикардите.

Увеличение размеров сердца, как правило, приводит к увеличению площади абсолютной тупости. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана или при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия увеличение правого желудочка вызывает значительное увеличение площади абсолютной тупости сердца, что нередко предшествует увеличению относительной тупости. Когда в перикарде скапливается жидкость, создается впечатление, что границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются и оно приобретает трапециевидную или треугольную форму (рис. 42).


Категория: Мои файлы | Добавил: kolos2401
Просмотров: 11470 | Загрузок: 0 | Комментарии: 31 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 6
6 TommySagma  
0
Клуб #RAZBOGATEI - ВЫПЛАЧИВАЕТ ИСПРАВНО

https://razbogatei.com/p/esif22

НЕ УПУСТИ ШАНС РАЗБОГАТЕТЬ НА 7 000 000 ?
СТУДЕНТ ВХОД 100 РУБЛЕЙ ВЫХОД - 699 600 ?
СТАЖЁР ВХОД 200 РУБЛЕЙ ВЫХОД - 1 399 200 ?
МЕНЕДЖЕР ВХОД 300 РУБЛЕЙ ВЫХОД - 2 098 800 ?
ДИРЕКТОР ВХОД 400 РУБЛЕЙ ВЫХОД - 2 798 400 ?
НОВЫЙ ТАРИФ "БОСС" ВХОД 1500 РУБЛЕЙ ВЫХОД - 7 000 000 ?

ПАССИВНЫЙ ЗАРАБОТОК - "приглашать" и пр. никого не надо!!!

Не Обязательно Быть Умнее Других - Надо Стараться Быть Раньше Многих!!!
*Проекту ВСЕГО несколько дней!* Мы - первые по подключениям!!!
Успей вступить в первых рядах на самой верхушке!

_______________________

Регистрация, Активация https://razbogatei.com/p/esif22

#млм #работанадому #бизнесонлайн #зароботоквсети #РЕФЕРАЛЫ

5 EugeneTop  
0
Всем привет.
Вот решил сделать сайт, правда с тематикой еще не полностью
определился. Но что меня немного останавливает - это выбор хостинга для сайта. Хочется
подобрать надежный, а их на данный момент столько появилось... Подскажите нормальный.

4 LeslieBip  
0
Привет, Друзья!
Я заливаю на свой ЮТЮБ канал обзоры на главные ICO этого года.
Посмотрите , пожалуйста канал и оцените мои труды .
И подпишитесь на канал пожалуйста. Обещаю радовать Вас честным контентом.
Огромное спасибо за поддержку! ссылка внизу
http://www.youtube.com/watch?v=MjVlpWZ0ItQ&list=PLhl2TNK67ZwgPgktJeMkOLtCK1Rc6XUgb

3 Richardcet  
0
Привет, Друзья!
Предлагаю Вашему вниманию мой ЮТЮБ канал о криптовалютах и ICO.
Посмотрите, пожалуйта мои труды . я очень старался и готов к конструктивной критике.
И подпишитесь на канал пожалуйста. Обещаю радовать Вас честным контентом.
Заранее благодарю за помощь ! ссылка внизу
http://www.youtube.com/watch?v=wcXjnu2b9F4&list=PLhl2TNK67ZwjeFjtblKAFmW3Yt4xh7_rn

2 Richardcet  
0
Хай, Друзья!
Предлагаю Вашему вниманию мой ЮТЮБ канал о криптовалютах и ICO.
Посмотрите, пожалуйта мои труды . я очень старался и готов к конструктивной критике.
Подпишитесь, если понравится!
Заранее благодарю за помощь ! ссылка внизу
http://www.youtube.com/watch?v=nLRcoIbjSks&list=PLhl2TNK67Zwio0klvUe5eegn9gJSdRyzv

1 MashaGrala  
0
Привет
хочу познакомится с серьезным мужчиной сат знакомств http://officialls.ru/photo

Ім`я *:
Email *:
Код *:
RSS

Категории раздела

Мои файлы [311] Med.Video [0]
Med. material [0]

Поиск

Вход на сайт

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всього відповідей: 634

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Друзья сайта